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Seguros DEMO
25/12/2024/12 11:38:51
Tipo de vehículo
*
:
Auto
Moto
Datos del vehículo que querés asegurar:
Año
*
:
2019 (0 km)
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
Marca
*
:
Ford
Chevrolet
Peugeot
Nissan
Honda
Volkswagen
Modelo
*
:
GNC
*
:
Sin GNC
Tiene GNC
Valor GNC
:
Datos del conductor:
Nombre y Apellido
*
:
Provincia
*
:
Buenos Aires
Capital Federal
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Localidad
*
:
Fecha de nacimiento
*
:
Género
*
:
Masculino
Femenino
Teléfono
*
:
E-mail
*
:
Código de verificación
*
:
(*): Campos Obligatorios
